Registro .it
c/o Istituto di Informatica e Telematica del CNR
Via Giuseppe Moruzzi, 1
I-56124 Pisa (Italy)

Oggetto: richiesta di verifica dei requisiti soggettivi per il nome a dominio _____________.IT

Il sottoscritto (nome cognome) nato a (luogo di nascita e [provincia o stato estero]) il (data di nascita) codice fiscale o numero del proprio documento di identità (codice fiscale o numero del proprio documento di identità per i cittadini stranieri non residenti in Italia), delegato a rappresentare per il presente accordo l’organizzazione  denominata (denominazione sociale) con legale rappresentante (nome cognome) partita IVA (numero partita IVA o codice fiscale numerico) con sede in (sede legale [via/piazza, località, cap, provincia o stato estero]) indirizzo di posta elettronica (user@dominio), chiede la verifica dei requisiti soggettivi del Registrante del nome a dominio in oggetto per la seguente motivazione (descrizione motivazione).
Il sottoscritto è consapevole che il Registro potrà agire nei propri confronti con azione civile e, se del caso, in sede penale, in ipotesi di falsa dichiarazione, e si assume altresì la responsabilità di tenere il Registro in ogni caso manlevato ed indenne ove dalla predetta falsa dichiarazione fossero causati danni a terzi.

Luogo, data

Richiesta di verifica dei requisiti soggettivi da parte di un soggetto diverso da persona fisica - Versione 2018-01

Il sottoscritto
Nome e Cognome

_______________________
(Firma)

“Ai sensi dell’art. 13, paragrafo 1, del Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 27 aprile 2016, relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, i dati personali forniti dai richiedenti saranno raccolti presso l’Istituto di Informatica e Telematica, per le finalità strettamente connesse all’operazione di verifica dei requisiti soggettivi del nome a dominio e saranno trattati presso una banca dati dello IIT per lo svolgimento delle operazioni relative alla richiesta stessa nonché per le altre finalità di legge, e se del caso per la tutela dei diritti. Il titolare del trattamento è il Consiglio Nazionale delle Ricerche, attraverso lo IIT - Registro. I dati saranno comunicati al controinteressato o ai controinteressati ed a terzi ove prescritto dalla legge, da disposizione regolamentare o dal diritto comunitario, o, se del caso, ai fini della tutela dei diritti. Il conferimento di tali dati all’Istituto di Informatica e Telematica del CNR è obbligatorio ai fini della valutazione della richiesta di accesso ai dati personali dell’assegnatario del nome a dominio. 
Ai sensi dell'art 15 del Reg. EU2016/679, l'Interessato ha diritto di richiedere in qualsiasi momento l’accesso ai dati che Lo riguardano, la loro modifica, integrazione o cancellazione, la limitazione o l’opposizione al loro trattamento, laddove vi siano motivi legittimi. Potrà revocare, in qualsiasi momento, il consenso prestato. L’Interessato ha inoltre la possibilità di proporre reclamo all’Autorità di controllo.”